对医保局领导的建议和意见 (一)
贡献者回答1. 在院领导的领导下，全面负责医院医保管理工作；
2. 根据上海市医保政策规定，制定本院的医保工作内容及各项规章制度；
3. 定期组织工作人员培训，强化医务人员对医保政策的理解，及时准确执行医保政策；
4. 督查本院各科室对医保各项政策规定的执行、落实情况；抽查医保患者住院病案，控制医保患者合理用药，发现问题及时反馈，督促整改，每月点评一次，并做好相关记录；
5. 协调医院与医保经办机构的业务联系，及时传达医保部相关文件和信息，通报医院医保工作情况，征求对医院医保工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报；
6. 了解住院患者对我院医保工作的意见和建议，及时作出改进措施，增加参保患者就医满意度，切实保护好医患保三方的利益，确保医保制度规范、条款顺利实施；
7. 不断完善医院信息平台，加强医保动态监控。
对医保局工作的几点建议：
(一) 管理不规范，影响医保基金收入的现象仍然存在。医保部门工作政策性强、涉及面广，直接关系人民群众的切身利益。作为新组建的部门，各地能重视各项制度的建立与完善，堵塞管理及业务经办漏洞，基金管理逐年好转，但仍存在一些不规范的地方，影响了医保基金收入。一是基金支出银行账户少收利息。根据财政部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》的规定，对社会保险基金银行收入户和支出户的活期存款实行优惠利率，按三个月整存整取定期存款基准利率计息。调查发现，部分地方医保支出户银行存款一直按活期存款利率计息，未执行三个月整存整取定期存款基准利率，经测算，少收利息400多万元。二是利息收入未缴入医保基金财政专户。个别地方未将医保支出户银行存款利息缴入基金财政专户。三是少收补缴医保资金。部分地方城镇职工在退休后办理医保待遇清算时，未达到最低缴费年限，医保部门计算错误，造成少收补缴的医保资金的现象。如：余某, 男，1978年参加工作, 2020年退休, 其中有部分时间中断了基本医疗保险缴费。按照《市人民政府办公室关于调整城镇职工基本医疗保险费缴办法的通知》的规定，参加城镇职工基本医疗保险的人员退休时，其最低缴费年限为：男满30年、女满25年。余某在退休后补缴基本医疗保险费时，医保部门多计算了115个月视同缴费时间，导致少收余某4万多元的基本医疗保险资金。
(二) 监管审核不严格，造成多支付医保基金的现象比较普遍。调查发现，因医保部门监管不到位，内部审核不严格，各地不同程度存在定点医疗机构违规收取患者费用、参保者重复参保、重复报账等现象，造成医保部门多支付医保基金，影响了基金的安全运行。主要表现为：一是定点医疗机构违规收费。仅2020年，有近60家定点医疗机构通过重复收费、超标准收费、过度医疗等方式，违规收取住院患者费用140多万元，造成医保部门多支付医保基金110多万元。如：某公立医院对住院患者在使用留置针后3天，又重复收取静脉输液费20多万元，造成多支付医保基金19多万元。二是部分参保人重复参保。有100多人在市本级参加居民医保，同时又在县市区或市本级重复参加职工医疗保险，造成多付医保基金。三是部分患者重复报账。部分地方医保部门审核不严，对标注“已联网结算”的异地就医票据重复报账近30万元，涉及40多人。
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第四十九条 社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：
（一）负责办理基本医疗保险登记；
（二）管理基本医疗保险基金；
（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；
（四）负责给付基本医疗保险待遇；
（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；
（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；
（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；
（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；
（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。
医院如何保证医保基金安全使用 (二)
贡献者回答医院保证医保基金安全使用的方法主要包括以下几点：
严格遵循医保政策与规定：
医院需严格遵守国家及地方的医保政策，确保医保基金的合规使用。对医保支付范围内的药品、诊疗项目和服务设施，严格按照医保目录执行，不超范围、不超标准收费。
完善内部管理制度：
建立健全的医保基金使用管理制度，明确各环节的责任人和操作流程。定期对医务人员进行医保政策培训，提高其对医保基金安全使用的认识和重视程度。
强化信息化建设：
利用信息化手段，实现医保基金使用的实时监控和数据分析。通过医保结算系统，确保每一笔医保基金的支付都有据可查，防止虚假报销和骗保行为。
加强审核与监督：
设立专门的医保审核部门，对医保基金的使用情况进行严格审核。配合医保管理部门，定期对医院的医保基金使用情况进行检查和评估，及时发现问题并整改。
提升服务质量与效率：
优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗，降低医保基金的浪费。加强医患沟通，提高患者对医保政策的知晓率和满意度，共同维护医保基金的安全。
建立奖惩机制：
对合规使用医保基金的科室和个人给予表彰和奖励。对违规使用医保基金的行为，依法依规进行严肃处理，形成有效的震慑作用。
综上所述，医院通过遵循政策、完善制度、强化信息化、加强审核监督、提升服务质量以及建立奖惩机制等多方面措施，共同保证医保基金的安全使用。
所有医务人员都必须参加医保医师培训吗 (三)
贡献者回答并非所有医务人员都必须参加医保医师培训，但医保培训对于医务人员具有重要意义，且通常鼓励或要求特定岗位的医务人员参加。
医保培训的重要性：
医保培训能够增强医务人员对医保政策的理解，提升医院医保管理的能力。通过培训，医务人员能够明白医保资金的特殊性与重要性，保护参保人员的合法利益。培训有助于规范医疗行为，避免因误操作或不熟悉政策而导致的医保违规行为。
特定医务人员参加培训的必要性：
通常，直接涉及医保报销、费用控制等关键环节的医务人员，如医保办工作人员、财务人员、以及部分临床科室的医务人员等，会被鼓励或要求参加医保医师培训。这些培训对于提高他们在医保政策执行、费用审核等方面的专业技能和职业素养具有重要意义。
非特定医务人员的培训情况：
对于不直接涉及医保相关工作的医务人员，虽然并非必须参加医保医师培训，但了解基本的医保政策和知识也是有益的。医院或相关部门可能会根据实际情况，组织全员性的医保政策宣讲或培训，以提高全体医务人员的医保意识和素养。
综上所述，虽然并非所有医务人员都必须参加医保医师培训，但医保培训对于提高医务人员的专业技能、职业素养以及确保医保工作的顺利进行具有重要意义。因此，通常鼓励或要求特定岗位的医务人员参加培训，并可能根据实际情况组织全员性的医保政策宣讲或培训。
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